Datos del Tomador
(Persona que contrata el seguro)
Nombre / Empresa :
NIF / CIF :
Teléfono de Contacto *:
Email *:
Datos del Conductor habitual
(Persona que usa el vehículo)
Nombre y Apellidos :
NIF :
Sexo *:
Fecha Nacimiento *: / /
Fecha Expedición del carnet: / /
CP Zona de circulación:
Datos del Seguro anterior
(para el cálculo de la bonificación y descuentos aplicables)
Nombre de la compañía *:
N° de póliza:
Matrícula del vehículo *:
Antigüedad de la póliza:
Nº de Accidentes con culpa en los últimos 5 años *:
Asegurado a todo riesgo:
Fecha de renovación del seguro actual: / /
Otros conductores
(que conducen ocasionalmente el vehículo)
Nombre y Apellidos:
NIF:
Sexo:
Fecha Nacimiento: / /
Fecha Expedición del carnet: / /
Datos del Propietario del vehículo
(solo si es distinto al tomador)
Nombre / Empresa:
NIF / CIF:
Sexo:
Fecha Nacimiento (si es persona fisica): / /
Fecha Expedición del carnet (si es persona fisica): / /

Vehiculo
Marca, Modelo y Versión *:
¿Cuántos CV tiene el vehículo?:
Tipo de combustible *:
Color *:
Nº de puertas *:
¿Tiene enganche de REMOLQUE? *:
Fecha de primera Matriculación *: / /
Tipo de vehículo:
Uso *:
Destinado al transporte de mercancias:
Tipo de mercancías:
Zona de trabajo:
Accesorios NO de serie:
Describa todos los accesorios que no estén incluidos en el vehículo según acabado
Valor Accesorios No de serie:
Indique el valor estimado del coste de los accesorios no de seire indicados en el campo anterior
Garantías que desee contratar
(puede incluir varias opciones para obtener diferentes precios)




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