Datos del Tomador
(Persona que contrata el seguro)
Nombre / Empresa :
NIF / CIF :
Teléfono de Contacto *:
Email *:
Datos del Conductor habitual
(Persona que usa el vehículo)
Nombre y Apellidos :
NIF :
Sexo *:
Seleccione..
Hombre
Mujer
Fecha Nacimiento *:
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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16
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18
19
20
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26
27
28
29
30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
Fecha Expedición del carnet:
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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28
29
30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
CP Zona de circulación:
Datos del Seguro anterior
(para el cálculo de la bonificación y descuentos aplicables)
Nombre de la compañía *:
N° de póliza:
Matrícula del vehículo *:
Antigüedad de la póliza:
Nº de Accidentes con culpa en los últimos 5 años *:
Seleccione..
Ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
+ de 8
Asegurado a todo riesgo:
Seleccione..
Si
No
Fecha de renovación del seguro actual:
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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15
16
17
18
19
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30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
Otros conductores
(que conducen ocasionalmente el vehículo)
Nombre y Apellidos:
NIF:
Sexo:
Seleccione..
Hombre
Mujer
Fecha Nacimiento:
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
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14
15
16
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
Fecha Expedición del carnet:
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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28
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30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
Datos del Propietario del vehículo
(solo si es distinto al tomador)
Nombre / Empresa:
NIF / CIF:
Sexo:
Seleccione..
Hombre
Mujer
Fecha Nacimiento (si es persona fisica):
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
Fecha Expedición del carnet (si es persona fisica):
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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21
22
23
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26
27
28
29
30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
Vehiculo
Marca, Modelo y Versión *:
¿Cuántos CV tiene el vehículo?:
Tipo de combustible *:
Gasolina
Disel
Color *:
Nº de puertas *:
Seleccione..
2
3
4
5
¿Tiene enganche de REMOLQUE? *:
No
Si
Fecha de primera Matriculación *:
dia
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
Tipo de vehículo:
Seleccione..
turismo
moto
furgoneta derivada de turismo
furgoneta
furgón
quad
tractor
auto caravana
Uso *:
Seleccione..
particular
profesional
Destinado al transporte de mercancias:
No
Si
Tipo de mercancías:
No peligrosas
Peligrosas
Zona de trabajo:
Península (España,Portugal,Andorra)
Internacional
Accesorios NO de serie:
Describa todos los accesorios que no estén incluidos en el vehículo según acabado
Valor Accesorios No de serie:
Indique el valor estimado del coste de los accesorios no de seire indicados en el campo anterior
Garantías que desee contratar
(puede incluir varias opciones para obtener diferentes precios)
Terceros
Terceros + Lunas
Terceros + Lunas + Incendio + Robo
Todo Riesgo sin Franquicia
Todo Riesgo con Franquicia
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Consiente la cesión de datos a nuestros colaboradores*
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